Aviso de Disputa de Auditoría

Nombre de contacto

Email de contacto

Teléfono de contacto

Nombre del asegurado

Número de póliza

Motivo de la disputa

Marque las casillas correspondientes y proporcione la documentación de respaldo

Oficial (es) deberían haber sido excluidos

Oficial (es) deberían haber sido incluidos

Nombre (s) de oficiales

Comentarios

Documentos

El Subcontratista / Independiente tiene su propio W.C. Seguro

El subcontratista / independiente tiene una exención estatal válida

Nombre del subcontratista / Nombre independiente

Comentarios

Documentos

Los empleados fueron clasificados erróneamente

Nombre de empleado(s)

Comentarios

Documentos

El monto de la nómina en la auditoría no coincide con los registros de nómina

Comentarios

Documentos

Escriba su nombre para confirmar la solicitud

Tu título